Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que dependem do plano Sulamérica estão impedidos de receber atendimento na Behave ABA – Clínica Multidisciplinar, na zona leste da capital paulista. A pedido da operadora, a Justiça de São Paulo decidiu impor uma série de medidas à clínica, incluindo a proibição de atendimento a beneficiários da SulAmérica e a negativa de pedidos de reembolso relacionados à clínica.
A decisão liminar, proferida pela 3ª Vara Cível do Tatuapé em pleno Abril Azul – mês de conscientização sobre o autismo – também autoriza a operadora a negar pedidos de reembolso por serviços prestados pela clínica, sob a alegação de fraude nos atendimentos. A clínica fica obrigada ainda a promover a comunicação ostensiva dessa restrição aos pacientes. O Portal Vida e Ação procurou a clínica e aguarda posicionamento, que será incluído nesta matéria.
A medida judicial também determina a transferência dos segurados para a rede credenciada da Sulamérica no prazo de 60 dias, além da suspensão de práticas de captação irregular de clientes. A Justiça determinou ainda que as reclamações registradas junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sejam retiradas, com afastamento de eventuais penalidades contra o plano de saúde.
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Prática de ‘reembolso sem reembolso’ teria movimentado R$ 11 milhões
O caso é apurado na esfera criminal, após a SulAmérica protocolar uma notícia-crime para investigação das condutas administrativas da clínica. Por meio de uma auditoria interna, a operadora identificou indícios de um suposto esquema fraudulento envolvendo a Behave ABA.
A SulAmérica alega que a clínica estaria envolvida em um esquema de emissão de notas fiscais falsas, cobrando por serviços não realizados e operando no modelo de “reembolso sem desembolso“, movimentando aproximadamente R$ 11 milhões irregularmente entre janeiro de 2022 e outubro de 2025.
De acordo com a operação o esquema incluía a cobrança por atendimentos não realizados, com carga horária de até 40 horas semanais por paciente, além da prática de “reembolso sem desembolso”, na qual os pagamentos à clínica eram realizados apenas após o repasse dos valores reembolsados pela seguradora.
O levantamento feito pela seguradora também apontou a orientação para omissão do diagnóstico de TEA no momento da contratação do plano de saúde pelos beneficiários, bem como instruções sobre a elaboração de relatórios médicos com o objetivo de viabilizar o ajuizamento de ações judiciais para obtenção de cobertura. Diante dos fatos, a companhia ingressou com ação judicial para interromper o suposto esquema irregular.
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Queda de braço entre pacientes e planos de saúde
Embora esta decisão especificamente favoreça a SulAmérica, tendo sido amplamente divulgada pela operadora, o Judiciário de São Paulo tem, em geral, um alto índice de decisões favoráveis a famílias na busca por tratamentos de autismo (como a terapia ABA) contra planos de saúde.
Também em outros estados a Justiça tem sido rigorosa para fazer valer os direitos dos pacientes autistas. Recentemente, no Rio de Janeiro, o MPRJ assinou um acordo que obriga a Unimed Brasil a prestar assistência a segurados com autismo.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda registra um volume elevado de reclamações e as famílias enfrentam dificuldades severas para manter o atendimento em clínicas especializadas no tratamento de pessoas com autismo.
Sempre do lado das famílias, o Portal Vida e Ação reforça a orientação de especialistas em Direito Médico. Famílias afetadas pela suspensão de tratamentos devem guardar laudos médicos e, se necessário, procurar a ANS, ouvidorias e a Defensoria Pública para garantir a continuidade do tratamento.
