Pergunte ao Doutor: dúvidas sobre a tireoide

Quando o bócio (nódulo) é palpável, ele costuma ter mais que 1cm e o endocrinologista solicita o exame de sangue chamado TSH (substância produzida pela hipófise) além da ultrassonografia da glândula. Cerca de 85 a 90% desses nódulos são benignos. Entre os fatores de risco de malignidade estão história de radiação na região cervical, história familiar de câncer de tireoide em parentes de primeiro grau, crescimento rápido do nódulo, presença de adenomegalias (ínguas) na região do pescoço e rouquidão.

“Nem todo nódulo precisa ser puncionado, novamente, é o resultado do ultrassom que vai determinar a necessidade de realizar a Punção Aspirativa com Agulha Fina da tireóide (também denominada de PAAF). Afinal, todo nódulo da tireoide deve ser operado? Endocrinologistas dizem que não. Apenas os nódulos positivos ou fortemente suspeitos para malignidade pela PAAF”, explica a especialista.

Responsável pela produção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), que regulam o crescimento e o metabolismo do corpo, a glândula tireoide controla funções como os batimentos cardíacos, estados de humor, funcionamento do intestino e temperatura corporal. Portanto, todo cuidado com ela é pouco mesmo porque, estima-se que 50% da população adulta têm nódulos tireoideanos. Para nossa sorte, entretanto, somente 5% dos nódulos tireoidianos são malignos. Embora seja três vezes mais frequente em mulheres, principalmente entre 25 e 65 anos, o câncer de tireoide ainda não tem causa definida e, muitas vezes não apresenta sintomas.

Por isso, a endocrinologista Rosália Padovani alerta que é muito importante ficar atenta aos fatores de risco como: história familiar de câncer de tireoide, idade superior a 40 anos, tratamentos com radiação para a cabeça, pescoço ou tórax, especialmente na infância ou adolescência e, o aparecimento de um nódulo que esteja em rápido crescimento. Mas, apresentar um fator de risco, não significa necessariamente que você terá câncer de tireoide. Ainda assim, ter um nódulo de tireoide com qualquer um desses fatores de risco requer avaliação.

“Chamamos de hipotireoidismo quando a glândula não produz quantidade suficiente dos dois hormônios e há como principais sintomas o cansaço, o ganho de peso, inchaço, queda de cabelo e unhas fracas. O hipertireoidismo, ao contrário, acontece quando os hormônios são produzidos em excesso”, explica a especialista. Entre os principais sintomas estão insônia, nervosismo, alteração de humor, irritabilidade, perda de peso e em alguns casos a exoftalmopatia (olhos saltados) e o bócio difuso (o aumento de volume da glândula tireoidiana). Neste caso, o tratamento pode ser a base de medicamento, terapia com iodo radioativo ou cirurgia.

Extremamente comuns, os nódulos na tireoide podem aparecer em qualquer pessoa, de qualquer faixa etária. De acordo com dados da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, estima-se que 60% da população brasileira terá nódulos na tireoide em algum momento da vida. Porém, são poucos os quadros necessitam, de fato, de tratamento. Apenas 5% dos casos são malignos. “O paciente deve estar atento a qualquer sinal estranho na região do pescoço. Se sentir dificuldade para engolir ou, ao passar a mão, detectar algum tipo de caroço, é fundamental que ele procure um especialista”, alerta Carolina Ferraz, endocrinologista do Centro de Nódulos da Tireoide do Hospital Samaritano de São Paulo.

Ao serem diagnosticados, a característica do nódulo no ultrassom deve ser analisada pelo médico, que avaliará a necessidade de se realizar um exame denominado punção aspirativa com agulha fina (PAAF). “O procedimento é simples e serve para definir se o nódulo é maligno ou benigno”, explica a especialista. Quando diagnosticado, o tratamento do câncer de tireoide é feito por etapas. “O primeiro passo é retirar a glândula por meio de cirurgia”, explica a endocrinologista. Depois da cirurgia, o paciente deve fazer um acompanhamento e exames para avaliar a dose adequada para a reposição hormonal. “Existe uma terceira fase do tratamento, que envolve a aplicação de iodo radioativo, mas que é realizada somente se o especialista considerar necessário”, complementa a Dra. Carolina.

Aumento nos casos de câncer da tireoide

No Brasil, cerca de 60% dos pacientes com este tipo de câncer recebe o diagnóstico já em estágio avançado. Por isso, é importante estar atento a sintomas como problemas respiratórios, dificuldade de engolir, tosse persistente, nódulo ou inchaço na região do pescoço, rouquidão ou alterações na voz que não somem e procurar ajuda médica. Quando diagnosticado e tratado precocemente, aproximadamente 85% dos pacientes conseguem retornar a sua rotina.

A principal forma de tratamento é a cirurgia para a remoção dos nódulos anormais (tireoidectomia). Após o procedimento, o paciente passa a ingerir hormônios para substituir os que não podem mais ser produzidos pela tireoide e, dependendo da avaliação médica, o tratamento é estendido com terapias contendo iodo radioativo.

O câncer de tireoide geralmente não é agressivo. O tipo papilífero cresce lentamente e a taxa de cura é próxima de 100% quando detectado precocemente. O tipo folicular também tem alta taxa de cura (95%) se o tumor for pequeno e restrito à tireoide, particularmente em indivíduos mais jovens. O medular e anaplásico são os mais agressivos mas, felizmente, são mais raros.

No dia 27 de maio, durante o XII Copem – Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia que acontece no Centro de Convenções Frei Caneca, em São Paulo, haverá os simpósios “Aprimorando o diagnóstico das doenças da Tireóide”, “Carcinoma diferenciado da tireóide” e “Desnudando as paratireóides: da fisiologia à fisiopatologia”.

Glândula aumenta 10% na gravidez

A gravidez tem impacto profundo na glândula da tireoide e, durante a gestação, a glândula sofre um aumento de 10% em seu tamanho, isso em mulheres que residem em países com nutrição de iodo adequada. Em áreas com deficiência de iodo, esse aumento é de 20% a 40%.  A produção dos hormônios tiroxina (T4) e triiodotironina (T3) aumentam em cerca de 50%, conjuntamente com um aumento de 50% também nas necessidades diárias de iodo. Essas mudanças fisiológicas acontecem perfeitamente em mulheres saudáveis, porém a disfunção tireoidiana pode ocorrer em muitas grávidas em razão de processos patológicos.

“O hipertireoidismo, determinado pela excessiva oferta de hormônios tireoidianos aos múltiplos tecidos do organismo, e com consequências clínicas, afetam aproximadamente 0,5 – 1,0% das mulheres em idade reprodutiva e aproximadamente 0,2% das gestantes”, conta José Augusto Sgarbi, presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Regional São Paulo e da Comissão Organizadora do XII COPEM – Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia, que acontece de 25 a 27 de maio no Centro de Convenções Frei Caneca, em São Paulo.

Recentemente, a Associação Americana de Tireoide (ATA) publicou novas diretrizes para a abordagem das disfunções tireoidianas durante a gestação. Em relação ao tratamento do hipertireoidismo na gestação, Propiltiouracil (PTU) continua sendo a droga de escolha até a 16^asemana da gestação, em razão do maior risco de malformações congênitas associadas ao uso de metimazol (MTZ). “No entanto, diferentemente das diretrizes anteriores, não há recomendação a favor ou contra a troca do PTU pelo MTZ após a 16ª semana, justificado pela ausência de evidência conclusiva sobre os benefícios da troca, pois ambos medicamentos associam-se a efeitos colaterais e mudança poderia associar-se a um período de piora do controle”, explica Dr. Sgarbi.

Os nódulos benignos geralmente são assintomáticos, porém, se forem muito grandes (acima de 3cm), podem causar certos desconfortos, como falta de ar e dificuldade para engolir, por exemplo. O diagnóstico é feito via exame de ultrassonografia e por meio da palpação do pescoço e não há um tratamento específico para este caso. “Quando o nódulo é benigno, o indicado é apenas realizar um acompanhamento semestral ou anual para checar sua evolução. A cirurgia só é indicada quando o nódulo atrapalha o indivíduo”, afirma Dra. Carolina. Já os sintomas dos nódulos malignos são geralmente os mesmos sintomas de um nódulo benigno, por isso, é importante sempre que houver alguma característica suspeita no ultrassom, realizar o PAAF.

Prevenção acima de tudo

Para o auto exame da tireoide, Dra. Rosália orienta que é preciso ficar em frente ao espelho, inclinar a cabeça para trás, beber um pouco de água e observar se, ao engolir, a tireoide (localizada logo abaixo do pomo de adão) sobe e desce e se há aumento de saliência ou irregularidade nesta região.  E, se houver dúvida, recomenda-se imediatamente procurar um endocrinologista.

Tratamentos disponíveis

O tratamento depende do tipo de câncer e o quanto ele se espalhou, mas entre os principais estão:

* Cirurgia: nela é retirada toda ou parte da glândula e, em alguns casos até os linfonodos próximos. Caso seja realizada tireoidectomia total, como não haverá mais a produção de hormônios endógena, será preciso tomar hormônio tireoideano para o resto de vida. Nos casos de tireoidectomia parcial ou lobectomia, algumas vezes o lobo tireoidiano que permaneceu, consegue suprir a necessidade hormonal sem que o paciente precise repor.

* Terapia com iodo radioativo: Este tratamento é complementar a cirurgia. Nesse procedimento o paciente recebe determinada quantidade de iodo radioativo que visa destruir o tecido tireoidiano remanescente e tratar focos metastáticos que possam existir.

* Radiação externa: utilizada quando o tumor não pode ser totalmente ressecado ou com objetivo paliativo, para alívio da dor, em casos de metástase óssea.

* Quimioterapia: nela são administradas drogas para eliminar as células cancerosas. Especificamente para o tratamento do câncer detireoide, é muito pouco utilizada por não apresentar resultados satisfatórios.

*Inibidores de tirosina quinase: uma nova linha de medicação. Utilizada para casos de câncer de tireoide em progressão e não mais responsivo ao iodo radioativo.

Médico tira dúvidas

O hipotireoidismo é uma disfunção causada na maioria dos casos por uma doença auto-imune que afeta a glândula tiroide denominada tireoidite de Hashimoto. Essa glândula está localizada na região anterior do pescoço, ao redor da traquéia, em forma de borboleta e com 15ml, bem pequenininha.  Pedro Assed,  médico colaborador do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia – IEDE-RJ e pesquisador do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares – GOTA-IEDE-PUC-Rio, fala  sobre as doenças da tireóide, os tratamentos e diagnósticos

1 – Hipotireoidismo e câncer na tireóide são a mesma coisa?

Não. O câncer de tireóide surge em 100% dos casos a partir de um nódulo tireoideano. O paciente que tem hipotireoidismo pode apresentar nódulo, e este pode vir a se tornar um câncer de tireóide.Na maioria dos casos o câncer de tireóide assim como o hipotireoidismo podem não apresentar sintomas clinicamente perceptíveis, e levarem certo tempo até serem diagnosticados.

2- É regra apresentar  nódulo na tireóide  quando se tem hipotireoidismo?

Não. O hipotireoidismo não obrigatoriamente deve ser associado a presença de nódulo tireoideano. É importante frisar que o hipotireoidismo é uma doença funcional da glândula, de alteração para baixo da produção normal dos hormônios da glândula tireóide. Outra coisa são os nódulos tireoideanos que são alterações estruturais da tireóide, que tem curso geralmente lento e benigno na maior parte dos casos, e que nem sempre está associado ao hipotireoidismo. Essa associação de hipotireodismo e nódulo de tireóide é até comum no dia-a-dia, porém não existe qualquer relação de causa e efeito de uma com a outra.

3- Todo nódulo benigno que aparece na tireóide precisa ser removido? .

Não. Os nódulos com característica benigna devem ser acompanhados través de exames anuais de ultrassonografia de tireóide para avaliar tamanho, contorno, vascularização, e crescimento. Não ha necessidade de remoção nesses casos.

4-Há diferenças no tratamento de um nódulo na tireóide e de um câncer na tireóide?

Com certeza os tratamentos são distintos. Se o nódulo for solitário ou forem múltiplos faz diferença. A única semelhança é que os nódulos malignos e os benignos podem ser ressecados através de cirurgia que deve ser individualizada para cada caso. No tratamento do câncer de tireóide alem da retirada cirúrgica total da glândula, ainda existe a necessidade de se fazer um tratamento adicional com iodo radioativo.

5- É possível para o médico dizer se o nódulo na tireóide é ou não benigno sem fazer a biópsia?

Sim, através de exame de ultrassonografia, existem alguns parâmetros que podem permitir ao medico de inicio dizer se a lesão se trata de uma lesão benigna ou se existe algum grau de suspeição para malignidade.

6 – Qual é o primeiro passo diante da descoberta de um nódulo de tireoide?

No exame dos pacientes, observa-se que cerca de 4% a 7% das mulheres e 1% dos homens apresentam nódulos tireoidianos palpáveis. Nesse caso, eles costumam ter mais de 1 cm, e o médico avaliará o funcionamento da tireoide solicitando um exame de sangue chamado TSH e também o exame de ultrassonografia da glândula.

7 – Há risco de câncer? Como saber?

Cerca de 85% a 90% desses nódulos são benignos. Os fatores de risco de malignidade são: história de radiação na região cervical, história familiar de câncer de tireoide em parentes de primeiro grau, crescimento rápido do nódulo, presença de adenomegalias (ínguas) na região do pescoço e rouquidão.

8 – Como saber se meu nódulo é benigno ou maligno?

As características ultrassonográficas do nódulo direcionarão para seu caráter maligno ou benigno.

9 – Quando se deve fazer a punção-biópsia da tireoide?

Nem todo nódulo precisa ser puncionado. São as características ultrassonográficas e o tamanho que determinam se é necessário ou não realizar a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) da tireoide.

10 – Todo nódulo de tireoide deve ser operado?

Não. Apenas os nódulos positivos ou fortemente suspeitos de malignidade, bem como os nódulos com sintomas compressivos e benignos, de acordo com a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF).

11 – O que fazer se o resultado da Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF) for benigno?

Se o resultado for benigno, será preciso acompanhamento médico para avaliar se há crescimento ou alteração do funcionamento da tireoide.

12 – Qual é o primeiro passo diante do diagnóstico de câncer de tireoide?

Se for diagnosticado câncer de tireoide, será necessário saber qual é o tipo de câncer.

13 – Quais são os tipos de câncer existentes?

a. Papilífero: é mais comum e está presente em 80% das pessoas com câncer de tireoide. Geralmente cresce lentamente e muitas vezes se espalha para os gânglios linfáticos do pescoço. É raro ele se espalhar para os pulmões e os ossos. Esse tipo de câncer é duas vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens e ocorre mais comumente entre os indivíduos adultos jovens (30-50 anos).

b. Folicular: é o segundo mais comum e está presente em 10% a 15% dos casos. A disseminação se dá nos pulmões ou nos ossos. Esse câncer é mais frequente em mulheres do que em homens (duas vezes) e acomete os indivíduos mais velhos (40-60 anos).

c. Medular: é menos comum e ocorre em 5% dos casos. Quando não se espalha para além da tireoide, o paciente tem 90% de chance de sobreviver. Em 1/4 dos casos pode ocorrer em outros membros da família e requer avaliação genética.

d. Anaplásico: é a forma menos comum e ocorre entre 1% e 2% dos casos, além de ser o mais agressivo. A chance de sobrevida é de 6 a 12 meses. Afeta mais os homens do que as mulheres, bem como pessoas com mais de 65 anos.

14 – O câncer de tireoide é agressivo?

Geralmente não. O papilífero cresce lentamente e, se for detectado ainda muito pequeno e confinado à glândula tireoide, a taxa de cura fica próxima de 100%. O folicular também tem alta taxa de cura (95%) se o tumor for pequeno e restrito à tireoide, particularmente em indivíduos mais jovens. O  medular e o anaplásico são os mais agressivos, mas felizmente são também mais raros.

15 – Como é o tratamento do câncer de tireoide?

O tratamento varia dependendo do tipo de câncer e de ele ter se espalhado ou não. As opções de tratamento incluem:

a. Cirurgia: o cirurgião remove parte ou mais comumente toda a glândula tireoide, além dos nódulos linfáticos anormais. Alguns cirurgiões também removem os linfonodos próximos mesmo que não estejam visivelmente anormais. Após a cirurgia, o paciente deverá tomar hormônio tireoidiano pelo resto da vida para substituir os hormônios que a tireoide não pode mais produzir.

b. Terapia com iodo radioativo: esse tratamento consiste na ingestão de uma pequena quantidade de iodo radioativo para destruir o tecido tireoidiano não removido pela cirurgia. O iodo radioativo também pode tratar o câncer de tireoide que se espalhou para os nódulos linfáticos e outras partes do corpo.

15 – Tenho de fazer quimioterapia e radioterapia?

A quimioterapia só é indicada para tratar os tumores anaplásicos, mas raramente é curativa. A radioterapia também não é comum no tratamento do câncer de tireoide. É usada apenas no caso de algumas pessoas que têm câncer avançado e não podem fazer cirurgia, mas podem beneficiar-se de alguma forma da radiação externa.

16 – Como será minha vida com câncer de tireoide?

Sua vida será normal. Dependendo do tipo de câncer e do estadiamento, você ficará curado.

17 – Como será depois da cirurgia para retirada da tireoide?

Após a cirurgia para retirada da tireoide a vida será normal. A pessoa usará levotiroxina diariamente na dose adequada para ter uma vida saudável. Usará essa medicação todos os dias, pela manhã, meia hora antes do café da manhã. O seu médico acompanhará adequadamente o tratamento.

Fonte: Célia Nogueira, Rosália Padovani e Pedro Assed, com dados do SBEM-SP