Enquanto o teto para o reajuste dos planos de saúde individuais ficou estabelecido em 6,06% pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – o menor índice dos últimos 17 anos, segundo a Fenasaúde – os planos de saúde coletivos poderão sofrer um aumento, em média, de aproximadamente 25%, segundo avaliação de especialistas.
E, afinal, quais são as diferenças dos planos, e por que os reajustes são tão diferentes? O Portal Vida e Ação ouviu Giselle Tapai, advogada especialista em Direito da Saúde e sócia do Tapai Advogados, para avaliar o impacto desse atual cenário e como ele afeta os consumidores e seus direitos. Entenda!
Planos coletivos não seguem o teto dos planos individuais
O Brasil tem cerca de 51 milhões de beneficiários de planos de saúde. Destes, 42 milhões possuem contratos empresariais (36 milhões) ou coletivos por adesão (6 milhões), cujos reajustes não são regulados pela ANS. Ou seja, apenas 8 milhões de usuários possuem planos de saúde individuais e familiares, que têm os reajustes anuais fixados pela ANS, geralmente em índices menores.
Já os planos de saúde coletivos empresariais e por adesão devem continuar a ter reajustes superiores a 20%, conforme estimativas mais recentes do mercado. De acordo com dados da ANS, os contratos coletivos correspondem atualmente a mais de 81% do total de usuários de planos de saúde.
Apesar de os planos individuais representarem menos de 17% dos contratos da saúde suplementar, o índice de reajuste serve como referência para os aumentos nos planos coletivos, cujos reajustes costumam ser mais elevados e não são regulamentados pela ANS. Portanto, não seguem o teto de aumento dos planos individuais”, esclarece a advogada.
Aumento nos planos pode pesar no orçamento dos usuários
Embora acima da inflação de 2024 (4,83%), o reajuste dos planos individuais, anunciado nesta segunda-feira (23), é menor do que o teto de 6,91% definido no ano passado pela ANS e o menor desde 2008. Gráfico do site da ANS sobre os aumentos dos planos individuais, dá uma visão de que o teto dos aumentos dos planos individuais foi de 15,5% em 2021, final da pandemia.
O aumento nos planos de saúde, mesmo em patamares mais baixos, pode pesar no orçamento dos consumidores e levanta questões sobre a transparência e a justificação das operadoras”, diz. Ainda segundo ela, “a ANS está estudando uma nova política de preços e reajustes para planos de saúde, mas por enquanto nada definido”.
Ela explica que o preço dos planos de saúde varia de acordo com: o tipo de plano (individual ou familiar), a idade das pessoas incluídas, a quantidade de pessoas incluídas no convênio, os hospitais e laboratórios credenciados. O reajuste do plano individual é calculado com base na diferença das despesas assistenciais por beneficiário, e são tabelados pela ANS.
O reajuste anual do plano de saúde empresarial é algo que costuma gerar bastante apreensão para os beneficiários, inclusive ficou entre as principais preocupações dos consumidores em 2024, especialmente porque a ANS não fixa um teto para esse aumento, para todas as categorias (coletivos por adesão ou empresariais)”, afirma.
Lucros e judicialização
De acordo com os dados econômico-financeiros da ANS, o setor registrou um lucro de R$ 11,1 bilhões em 2024 (crescimento de 271% em relação a 2023). Este foi o melhor desempenho do setor desde 2020, quando a pandemia foi declarada. Em março de 2024, os preços dos planos de saúde individuais variavam de R$ 290,00 a R$ 850,00 por mês, enquanto os planos familiares variavam de R$ 490,00 a R$ 1200,00 por mês.
Apenas no primeiro trimestre de 2025 o lucro do setor bateu novo recorde, de R$ 7,1 bilhões. Neste cenário, surge um debate sobre a necessidade e o impacto desse reajuste. “Enquanto isso, a maioria dos consumidores está vulnerável ao aumento abusivo do plano de saúde que, por vezes, compromete a permanência nos contratos de assistência médica”, pontua a especialista.
Ainda segundo ela, os reajustes abusivos e os altos lucros das operadoras levam os consumidores a buscarem a via da judicialização. “Infelizmente, muitas operadoras praticam reajustes abusivos, o que leva muitos beneficiários à Justiça para contestar esses aumentos e buscar a recuperação de valores pagos indevidamente”, afirma a especialista.
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‘Falso coletivo’
Para piorar o cenário, as operadoras, nos últimos anos se negam a vender produtos individuais (lucratividade diferenciada), e passam a oferecer apenas a modalidade coletiva. Exigindo, então, para as famílias que criem ou ativem um CNPJ apenas para concretizar a venda de plano de saúde empresarial que visa atender, na verdade, um pequeno núcleo familiar, MEIs ou empresas familiares.
A operadora de saúde pode ser multada se for constatada a camuflagem nestes casos. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende inclusive que, uma vez constatada a camuflagem, o contrato passa de coletivo para individual, que é o chamado ‘falso coletivo’, uma fraude que permite às operadoras de saúde fugir do índice fixado pela ANS para os planos individuais e familiares e impor suas próprias regras, com preços exorbitantes”, ressalta a especialista;
Proibição de cancelamento
Outra diferença bem importante é sobre as regras de cancelamentos. No caso de planos de contratação individual/familiar as operadoras não podem fazer a exclusão de beneficiários à sua revelia, apenas em casos de fraude ou inadimplência.
Já no caso de planos coletivos (empresariais e por adesão), conforme previsto na RN 557/2022, cabe exclusivamente à pessoa jurídica contratante solicitar a suspensão ou exclusão de beneficiários dos contratos, ou seja, pode ocorrer o cancelamento de forma unilateral.
O ano de 2024 foi o campeão de ações para anular os cancelamentos unilaterais de planos coletivos para pessoas que estavam em tratamento. Casos sérios de pessoas em tratamento de câncer, autistas, portadores de doenças raras, enfim, milhares de pessoas tiveram seus planos cancelados de forma abusiva.
Lembrando por fim, que em qualquer dos casos, seja por exclusão pontual ou por rescisão/cancelamento de contrato, os beneficiários devem ser previamente notificados sobre sua exclusão ou sobre a rescisão do contrato, bem como sobre seu direito à portabilidade de carências.
