Lei dos 60 Dias não garante oferta de radioterapia no SUS

Lei dos 60 Dias não é cumprida para tratamento do câncer

A Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT) ressalta que, em tumores iniciais na região de cabeça e pescoço, a radioterapia pode ser a única modalidade de tratamento necessária, com chances de cura equivalentes à cirurgia. Em casos mais avançados, a radioterapia pode ser associada à quimioterapia para se preservar o órgão afetado.

No entanto, chama atenção para as dificuldades de acesso ao tratamento particularmente por aqui. No Brasil, por exemplo, vigora, desde 2013, a Lei dos 60 dias, que determina o início do tratamento oncológico em até dois meses após o diagnóstico da doença. O recomendado para início da radioterapia curativa, destaca o consenso, é normalmente de 30 dias após o diagnóstico.

Para radioterapia pós-operatória, o tratamento deve ser iniciado dentro de quatro a seis semanas após a cirurgia. Para prevenir interrupções no tratamento e seu impacto nos resultados oncológicos, avaliações semanais dos pacientes são essenciais.

Um agravante é que, apesar do prazo de 60 dias preconizado, a lei acaba não sendo devidamente cumprida, sendo comum espera ainda maior para o início do tratamento oncológico. Em virtude disso, a doença evolui e as chances de sucesso do tratamento acabam sendo significativamente reduzidas”, ressalta o radio-oncologista Diego Chaves Rezende Morais, membro da SBRT e um dos autores do consenso.

Novas tecnologias em radioterapia são recomendadas

O consenso científico propõe 48 recomendações, divididas em 12 seções. O capítulo 12 é dedicada exclusivamente à radioterapia. Nele, os participantes enfatizam a importância dos avanços tecnológicos na radioterapia nas últimas décadas e a relevância de novas técnicas no tratamento do câncer de cabeça e pescoço.

A técnica de modulação do feixe de radiação permite melhor delimitação do alvo a ser irradiado (atingindo apenas o tumor e preservando as células saudáveis), além de garantir melhor planejamento das doses prescritas (com esquemas personalizados de fracionamento) que buscam reduzir o número de sessões e, consequentemente, de deslocamentos do paciente até o local de tratamento.

Dentre as novas tecnologias está a radioterapia de intensidade modulada (IMRT) que, de acordo com os especialistas envolvidos na elaboração do documento, deve ser considerada a técnica de tratamento padrão para praticamente todos os tipos de câncer de cabeça e pescoço. Segundo Diego Rezende, a IMRT permite entregar uma dose de radiação melhor concentrada apenas nas áreas a serem tratadas, poupando de forma mais significativa os tecidos saudáveis.

O único contexto em cabeça e pescoço em que a radioterapia com intensidade modulada (IMRT) não é considerada como técnica padrão é nos casos de tumores de laringe em estágio inicial. Nesse cenário, radioterapia com técnica conformada tridimensional é considerada adequada”, aponta o titular do Departamento da Radioterapia da Oncoclínicas Recife e do Hospital Santa Águeda em Caruaru (PE).

Segundo ele, essa técnica consiste em uma modulação do feixe de radiação de modo a permitir que doses altas sejam entregues com ainda mais segurança à região desejada, concentrada apenas nas áreas a serem tratadas, poupando de forma mais significativa os tecidos saudáveis e minimizando as consequências agudas e tardias relacionadas ao tratamento.

Radioterapia de intensidade modulada (IMRT) no rol da ANS

No Brasil, a tecnologia IMRT está inclusa no Rol de Procedimentos com cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, assim como da região do tórax (pulmão, esôfago e mediastino) e, mais recentemente, para câncer de próstata.

“Por conta das fortes evidências, a primeira aprovação de IMRT pela ANS foi, justamente, para câncer de cabeça e pescoço”, reforça Rezende. Por sua vez, pondera o especialista, o cumprimento da cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde é, em muitos casos, desafiador.

Enquanto a cobertura para IMRT em cabeça e pescoço tem uma remuneração geralmente diferenciada na saúde suplementar, quando comparada a outras técnicas, na saúde pública, o acesso é ainda mais limitado.

Diferentemente de outros processos de incorporação tecnológica na rede pública, a radioterapia é paga por pacote independente da técnica de tratamento utilizada. Segundo o radio-oncologista, a forma de remuneração atual dos procedimentos não estimula a incorporação de tecnologias mais avançadas, como a IMRT, devido ao pagamento de um mesmo valor.

É um contexto que não considera, para o repasse, se foi ofertada ao paciente uma técnica mais antiga (como, por exemplo, a radioterapia convencional 2D) ou uma mais moderna (conformacional ou IMRT). Com isso, não há uma clara motivação para os serviços de radioterapia realizarem os investimentos necessários a fim de ofertar aos pacientes a melhor técnica disponível e considerada como padrão na literatura”, lamenta Rezende.

Técnica já é adotada no Brasil há 20 anos na rede particular

A técnica de IMRT foi introduzida nos Estados Unidos em 1999 e é adotada no Brasil também há 20 anos. Um estudo publicado em 2020 na revista Radiotherapy and Oncology mostra que, comparada com a radioterapia conformada 3D, a técnica de IRMT foi significativamente associada com melhor sobrevida global, sobrevida livre de progressão e sobrevida livre de metástase distante, ou seja, menor risco de morte por qualquer causa e menor risco de a doença ficar mais agressiva e de se espalhar para outros órgãos.

Relatório da Sociedade Brasileira de Radioterapia aponta que, em países de medicina socializada, como Canadá e Reino Unido, mais da metade dos pacientes com tumores de outras regiões do corpo, recebem radioterapia com IMRT como técnica de tratamento.

A entidade argumenta que o IMRT seja a técnica escolhida de tratamento sempre que se tenha por intenção aumentar, de forma significativa, as chances de cura do paciente, bem como em situações de alto risco de toxicidade, onde a redução de dose de radiação possa minimizar de forma significativa estes efeitos.

Por que essa técnica custa bem mais caro?

Sobre o custo mais elevado dessa terapia, a SBRT explica que o IMRT é uma evolução técnica da radioterapia conformada tridimensional e, para ser realizada, exige investimentos em hardware e software específicos e se utiliza o mesmo equipamento que as demais técnicas, que é o acelerador linear.

Os tratamentos com IMRT consomem mais tempo de pessoal durante simulação e planejamento, mais tempo de equipamento para entrega de dose, além de cuidados mais precisos com controle de qualidade e segurança de tratamento, exigindo maior treinamento de toda a equipe envolvida. Por sua vez, estudos evidenciam ser uma técnica custo-efetiva e com impacto na redução de mortalidade”, argumentou a entidade no processo de incorporação da IMRT no Rol de Procedimentos da ANS.

O radio-oncologista e presidente da SBRT, Marcus Simões Castilho, destaca que a técnica de IMRT é a única com capacidade de entregar radiação concentrada no tumor. No caso de irradiação no tórax, é feita a modulação para se atingir – com uma dose alta e segura – apenas o tumor e, assim, são poupados os órgãos saudáveis ao redor, como coração, esôfago, pulmões e medula espinhal, evitando sequelas graves nesses órgãos.

Essa técnica é a mais avançada que existe e a utilizamos no Brasil há mais de 20 anos. É considerada padrão na maior parte do mundo”, complementa o radio-oncologista Robson Ferrigno, diretor de defesa profissional da SBRT.

Ao Portal Vida & Ação, a SBRT detalha outras importantes informações

• Vida e Ação – Quantos procedimentos de IMRT são feitos em média anualmente no Brasil?

Segundo dados do documento RT2030 elaborado para Sociedade Brasileira de Radioterapia em parceria com a Fundação Dom Cabral, um pouco mais da metade dos serviços de radioterapia do país afirma realizar a técnica de IMRT. Regionalmente, os estados do Sudeste e Centro-Oeste mostram um percentual de implementação de IMRT maior que a média nacional.

Os dados do censo mostram uma distribuição muito desigual da técnica de IMRT entre as instituições. Enquanto apenas 21% das instituições que atendem apenas pacientes do SUS oferecem IMRT, 77% das instituições da saúde suplementar o fazem. Isso demonstra a dificuldade das instituições que dependem de financiamento do SUS em dar ao menos o primeiro passo na incorporação de novas tecnologias, que podem beneficiar enormemente os pacientes dependentes do sistema único de saúde. Pode-se observar que o setor privado seja ele hospital ou clínicas utilizam mais o IMRT.

• Vida e Ação – O SUS só paga o procedimento padrão, sem variação de valor. Qual é a diferença de custo em relação a outras técnicas mais conservadoras?

O modelo reembolso do SUS paga por procedimento não levando em consideração a técnica utilizada. O valor pago especificamente para tratamento de tumores de cabeça e pescoço é de R$ 4.148,00. Esse é o valor pago independente de ser utilizada radioterapia convencional 2D, radioterapia conformacional ou IMRT. Ou seja, o modelo de reembolso vigente no SUS, além de ter seus valores congelados desde a publicação da portaria em 22 de fevereiro de 2019, não estimula a incorporação de tecnologia pelos serviços. Já os valores pagos na saúde suplementar irão depender da negociação de cada serviço com a fonte pagadora e são habitualmente bem superiores aos pagos pelo SUS.

• Quantos pacientes poderiam ser beneficiados nos casos em que essa radioterapia é indicada no câncer de cabeça e pescoço?

Considerando alguns dados disponíveis no Inca em 2023, temos cerca 28 mil novos casos de câncer de cabeça e pescoço no Brasil por ano (15.100 casos de câncer de cavidade oral, 7.790 casos de câncer de laringe e pelo menos mais 5.000 casos de outras localizações).

A radioterapia é parte do tratamento dos tumores de cabeça e pescoço na grande maioria dos casos. Se considerarmos que desses 28.000 casos pelo menos 70% farão radioterapia teremos aproximadamente 20 mil pacientes que irão necessitar de radioterapia para tumores de cabeça e pescoço por ano.

Considerando que segundo dados mais recente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cerca de 51 milhões de brasileiros possuam plano de saúde, o que representa cerca de 24% da população, significa dizer que desses 20 mil pacientes pelo menos 15.000 serão tratados no SUS e seriam beneficiados da tecnologia IMRT. 

• Outras considerações

É importante, porém, destacar dois fatos importantes. Primeiro, a IMRT não está excluída do rol de procedimento do SUS e todo e qualquer serviço pode realizá-la caso deseje. O problema é o modelo de reembolso vigente no qual o serviço irá realizar um tratamento que envolve maiores custos financeiros e maior necessidade de recursos humanos na sua execução e continuará recebendo o mesmo valor caso optasse por realizar um tratamento mais simples, mais barato e que requer menores recursos humanos.

Segundo ponto, que a inclusão de IMRT irá se traduzir em menor toxicidade decorrente do tratamento. Esse é o grande benefício do IMRT. Embora tenhamos evidências de que a IMRT melhora sobrevida em tumores de nasofaringe, o grande benefício da IMRT é diminuir o risco de toxicidade tardia relacionada à radioterapia com diversos estudos randomizados de fase III associando o uso da IMRT a menor incidência de xerostomia (sensação de boca seca) e menor incidência de disfagia (dificuldade para ingerir alimentos). 

Fonte: SBRT