Presentes na natureza, como na água natural e potável, as Micobactérias não tuberculosas (MNT) – anteriormente denominadas micobactérias atípicas – vêm recebendo importância na rotina de diagnóstico laboratorial, por causarem doenças em pessoas imunocomprometidas, principalmente aqueles que realizaram transplantes, tratamentos oncológicos e possuem doenças autoimunes.
Esses microorganismos podem estar presentes em redes de distribuição de água, encanamentos e sistemas de água de hospitais, centros de hemodiálise, e em materiais de centros cirúrgicos e consultórios dentários devido à grande resistência aos agentes desinfetantes utilizados.
Embora nem todas as 195 espécies de micobactérias não tuberculosas sejam patogênicas e sua magnitude não seja totalmente compreendida, elas são relevantes do ponto de vista da saúde pública devido às enfermidades que podem causar. Além disso, ao serem confundidas com a tuberculose, frequentemente geram sequelas pulmonares irreversíveis e irreparáveis e retratamentos por recidiva, ressalta o Ministério da Saúde.
As doenças causadas por elas são consideradas emergentes no Brasil e não são doenças transmissíveis. Entre as principais enfermidades geradas pelas MNTs, estão a doença pulmonar, doença disseminada, linfadenite, doença cutânea, subcutânea e óssea, ceratite (inflamação da córnea) após procedimentos cirúrgicos e infecções de tecidos moles.
As espécies de MNT têm sido isoladas de diversas fontes ambientais (água, solos, poeiras e materiais vegetais) e/ou de animais e as infecções podem ser adquiridas diretamente do meio ambiente, pelo contato com materiais contaminados ou por inalação de aerossóis de matérias contendo esses microrganismos.
“Como essas micobactérias não tuberculosas vivem no meio ambiente, dependendo da região geográfica, encontramos diferentes espécies e isso resulta em uma variação na questão da incidência dessas doenças. No Brasil, regiões que estão no litoral têm uma incidência diferente daquelas que estão no interior, exatamente pelo fato de termos clima, umidade e temperatura diferentes. Há espécies que gostam mais de determinado clima do que de outro”, explica Érica Chimara, diretora técnica e pesquisadora do Núcleo de Tuberculose e Micobacterioses do Instituto Adolfo Lutz.
Subnotificação de casos de MNTs no Brasil
Como não existe um sistema de notificação obrigatória de micobactérias no Brasil, exceto quando elas ocorrem após procedimentos invasivos, há poucos dados oficiais sobre o tema. Para se ter ideia, de acordo com dados do Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITE-TB), de 2013 a 2019, foram notificados 2.731 casos novos de doença pulmonar por Micobactérias não tuberculosas.
A MNT com maior incidência no período foi M. kansasii, com 622 casos, seguida de espécies do CMA e do Complexo M. abscessus, com 612 e 339 casos, respectivamente. A região Sudeste teve o maior número de notificações, com 1.555 casos novos, sendo que os estados de São Paulo e do Rio de Janeiro reportaram 914 e 465 casos novos, respectivamente. A região Sul notificou 461 casos novos e 213 deles ocorreram no Rio Grande do Sul. Já o Nordeste notificou 374 casos novos, o Norte registrou 215 casos novos e o Centro-Oeste reportou 126 casos novos.
A dificuldade do diagnóstico ocorre porque os sintomas da doença pulmonar por Micobactérias não tuberculosas são semelhantes à evolução crônica da tuberculose, com tosse crônica com expectoração e, menos frequentemente fadiga, febre, escarro com sangue (hemoptise), falta de ar (dispneia), diminuição da força física (astenia) e emagrecimento. O tratamento leva, no mínimo, um ano e varia conforme a espécie de micobactéria.
“O tratamento da tuberculose é feito com uma combinação de antibióticos específicos e tempo variável de acordo com o órgão acometido. Já o tratamento da doença causada pelas MNT é mais desafiador com a associação de diversos antibióticos com tempo mais prolongado, geralmente de 12 a 18 meses”, complementa Marta Fragoso, infectologista do Hospital Vita.
Surtos infecciosos em ambientes hospitalares
Além de uma variedade de doenças, as micobactérias não tuberculosas acarretam surtos infecciosos em hospitais. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), muitos relatos de surtos de infecções iatrogênicas (decorrentes de tratamentos médicos) têm sido reportados. Eles são associados à água contaminada utilizada na limpeza de instrumentos médicos.
“Temos um problema bem grande quando falamos de micobactérias não tuberculosas e de contaminação em hospitais, por procedimentos cirúrgicos e estéticos. Já tivemos vários surtos no Brasil porque a micobactéria está no meio ambiente e, se não tiver um material cirúrgico esterilizado, podemos colocar a micobactéria naquele paciente que está se submetendo àquele procedimento por meio dos instrumentos.
Por exemplo: já tivemos muitos surtos em cirurgias oculares porque o instrumental do médico passa por uma desinfecção que mata bactérias e vírus, mas muitas micobactérias sobrevivem àquele período de tempo e à temperatura usada no processo.
“Em cirurgias de redução de estômago, lipoaspiração, em que o material teve uma descontaminação de alto nível, a substância química normalmente mata vírus e bactérias, mas não mata as micobactérias não tuberculosas. Para evitar a contaminação do paciente, é preciso fazer a esterilização completa do material. A Anvisa já fez modificações em processos de esterilização por conta desses surtos”, salienta Érica.
De acordo com a Anvisa, entre 1998 e maio de 2022, foram identificados 3.042 casos de micobactérias não tuberculosas de crescimento rápido (MCR), que causam a maioria dos eventos adversos relacionados aos cuidados com a saúde. Os principais sintomas verificados nos pacientes atingidos pelas MCR foram secreção, dor, manchas vermelhas na pele, alteração na circulação sanguínea, edema e dificuldade de cicatrização.
Em relação à distribuição de casos, a maioria ocorreu em mamoplastias com colocação de prótese, lipoaspiração e injeção de enzimas subcutâneas. A micobactéria que mais predominou foram as pertencentes ao Complexo M.fortuitum, seguida pelo Complexo M.abscessus.
Entre 2014 e 2021, 92% dos casos ocorreram no sexo feminino e isso se explica porque a maioria é relacionada a procedimentos estéticos, que são realizados principalmente por mulheres.
A mamoplastia com colocação de prótese foi responsável por 57% das notificações. A Anvisa destacou que existe uma subnotificação dos casos e isso gera uma vigilância deficiente das infecções, prejudicando a adoção de medidas de prevenção e controle das micobactérias.
Teste padrão não realiza diagnóstico assertivo
A dificuldade do diagnóstico ainda é um ponto que prejudica a agilidade no tratamento das doenças como a tuberculose, o que pode acarretar um prejuízo na mitigação dos danos que elas podem provocar. Dentre os exames utilizados para diagnosticar a tuberculose, a baciloscopia de escarro ainda é o mais comumente utilizado. Porém, o exame detecta apenas o bacilo – apresentando sensibilidade de 40% a 60%, em média – e não realiza a diferenciação entre as espécies de micobactérias.
“Muito dessa baixa sensibilidade se dá pelo fato de que o limite inferior de detecção da baciloscopia é de 10.000 bacilos/ml, quantidade suficiente para que o paciente já apresente cavitações pulmonares. Portanto, a baciloscopia nos traz um diagnóstico mais tardio da doença”, ressalta o médico infectologista Francisco Beraldi de Magalhães.
Além disso, a incidência de infecções causadas por MNTs tem aumentado com o decorrer do tempo no Brasil e diagnosticá-las corretamente é cada vez mais importante. “Ainda mais presentes no nosso dia a dia, essas doenças apresentam terapêutica específica, também cursam com baciloscopia positiva. Ou seja, a baciloscopia além de não ter boa sensibilidade não é um exame espécie-específico e pode nos induzir a tratamentos errôneos”, explica Beraldi.
Resultado rápido evita tratamento inadequado
Com a ineficácia do tratamento, a tendência é que os profissionais acreditem que se trata de uma tuberculose resistente a medicamentos e o paciente não será curado porque não receberá o protocolo indicado. É imprescindível que seja feita a identificação da micobactéria.
“Quando fazemos uma baciloscopia e visualizamos o bacilo, o médico entra com o tratamento padrão para tuberculose. Depois é feita a identificação e é verificada qual é essa micobactéria. A maioria é tuberculose, mas pode ser outra. O médico precisa fazer uma mudança de diagnóstico e, dependendo de qual for a espécie identificada, vai adequar o tratamento. O tratamento para tuberculose não será eficiente, ele não vai matar essa bactéria caso seja uma micobactéria não tuberculosa. Por isso, existe a importância da identificação.
Usamos os kits de identificação como os proporcionados pela Mobius porque determinadas espécies possuem um determinado tipo de tratamento”, esclarece Érica. Os kits da Mobius identificam as micobactérias mais frequentes. Elas são naturalmente resistentes ao esquema terapêutico usado para a tuberculose. Enquanto o tempo de tratamento para a tuberculose é de seis meses, para as micobactérias é de pelo menos um ano”, completa.
Teste detecta tuberculose e doenças causadas por micobactérias não tuberculosas
Para minimizar os danos causados pelas MNT, a Mobius Life Science desenvolveu testes moleculares de alta sensibilidade que diferenciam a tuberculose das micobactérias mais frequentes em seres humanos.
O exame de biologia molecular permite a detecção do complexo M. Tuberculosis e Micobactérias não tuberculosas, a partir de amostras de pesquisa direta e cultura do bacilo do M.tuberculosis no escarro ou lavado broncoalveolar.
O teste de sensibilidade da Mobius também detecta a resistência dos isolados de Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos utilizados no tratamento da tuberculose e é bastante efetivo para guiar a indicação e a prescrição dos medicamentos.
Ao contrário dos testes convencionais, o GenoType Mycobacterium CM e o GenoType Mycobacterium AS (RUO) apresentam resultados rápidos e precisos a partir de amostras de cultura, possibilitando a adequação do tratamento dos pacientes e evitando a piora das infecções.
O GenoType Mycobacterium CM é baseado na tecnologia de PCR e DNA-STRIP e detecta o complexo M.tuberculosis e 24 espécies de MNT clinicamente relevantes em um único procedimento.
Guiado pela mesma tecnologia, o GenoType Mycobacterium AS (RUO) detecta o complexo M.tuberculosis e 19 espécies de MNT em um único processamento. A alta sensibilidade de ambos permite até mesmo a detecção de culturas fraco-positivas e culturas mistas de micobactérias de crescimento rápido e lento.
Micobactérias não tuberculosas podem causar sequelas pulmonares irreversíveis
Com agilidade e precisão, exames moleculares detectam diversas doenças e surtos infecciosos em ambientes hospitalares
