Mais de 40 instituições médicas, de saúde, de pacientes e de defesa do consumidor, entre outras, assinaram um ‘Manifesto de Alerta aos Brasileiros’ para impedir a perda de direitos dos pacientes de planos de saúde à cobertura na assistência. O Manifesto, liderado pela Associação Médica Brasileira (AMB), Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), Fundação Procon, Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-SP) e Promotoria da Saúde de São Paulo, visa à proteção assistencial de 48 milhões de pacientes/usuários do sistema de saúde suplementar por meio da garantia de cumprimento dos contratos de planos de saúde.
Para os signatários do manifesto, as operadoras não podem dizer não à cobertura quando seus beneficiários mais precisam – ou seja, quando necessitam se submeter a um tratamento ou procedimento indicado pelo médico. Em resumo, o manifesto defende que o acesso a tratamentos e tecnologias de saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, mesmo nos casos em que o serviço é prestado pela iniciativa privada.
“Isso é inadmissível”, pontua César Fernandes, presidente da AMB. “Já o seria em situação normal. Pior agora que atravessamos uma crise sanitária sem precedentes, com pessoas em difícil situação econômica, entre outros problemas. Se for para mexer em algo, tem de ser para ampliar direitos e coberturas”
A Lei de Planos de Saúde, por outro lado, determina que todos os tratamentos das doenças incluídas na CID (Classificação Internacional de Doenças) da OMS (Organização Mundial de Saúde) são de cobertura obrigatória. A mesma norma indica de maneira explícita os procedimentos cuja exclusão da cobertura é permitida – a saber, tratamentos ou cirurgias experimentais, procedimentos, órteses e próteses para fins estéticos, medicamentos importados não nacionalizados, dentre outros.
Isso significa que o consumidor tem o direito a todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para tratamento das doenças listadas pela OMS, desde que indicados pelo médico que lhe assiste, sendo vedadas quaisquer restrições de coberturas exceto as expressamente previstas na própria Lei. No documento, as entidades signatárias alertam para o risco de grave retrocesso na rede de saúde suplementar, caso o STJ altere o entendimento histórico sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
A alteração em discussão pelo STJ pode colocar em risco a assistência adequada à saúde dos pacientes e a autonomia dos médicos, que são as únicas autoridades sanitárias com prerrogativa para determinar o melhor tratamento para cada pessoa. A AMB tem se dedicado exaustivamente ao tema e considera fundamental registrar que o posicionamento comum de todas as instituições é resposta a um cerco que aos poucos se fecha contra os direitos dos pacientes e igualmente contrário à autonomia dos médicos de prescreverem os procedimentos que julgam mais efetivos aos tratamentos.
Recentemente, por exemplo, inúmeras surgiram propostas em Brasília de mudanças da Lei 9656. Entre elas, buscam criar uma denominada Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos na Saúde Suplementar, com um grave erro de origem: deixando de fora justamente a AMB, que é guarda-chuva das sociedades de especialidades médicas reconhecidas no país e geradoras do nosso melhor conhecimento científico. somam oficialmente as forças para uma contenda por assistência digna aos brasileiros. Em reunião conjunta, por consenso, ainda em setembro, foi pactuada a união em defesa de um rol de procedimentos amplo na saúde suplementar. A meta é fazer frente a tentativas recorrentes, em distintas instâncias, de reduzir a cobertura dos pacientes de planos de saúde.
Entenda o imbróglio
Em março deste ano, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou o Recurso Especial nº 1876630/SP, reconhecendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é exemplificativo. Esse entendimento converge com o posicionamento de várias instituições de defesa do consumidor, tal como o reconhecido Idec, que em sua essência visa garantir os direitos dos consumidores, neste caso dos beneficiários de planos de saúde.
Apesar disso, um novo julgamento está ocorrendo sobre o tema, tendo em vista o entendimento contrário da 4° turma do mesmo tribunal, que entende o rol da ANS como “taxativo”. Essa situação traz a necessidade de se uniformizar o entendimento da corte, diante da divergência entre os ministros.
Taxativo: O rol taxativo, também chamado de rol exaustivo, estabelece uma lista determinada, não dando margem a outras interpretações. Vale somente o que está ali inserido.
Exemplificativo: O rol exemplificativo é aquele que estabelece apenas alguns itens de uma lista. Dessa forma, deixa-se a lista em aberto para que outros casos sejam inseridos no referido rol, e é passível de interpretação, podendo ser concedido além do que está previsto ali.
Manifesto de alerta aos brasileiros
Em defesa da cobertura estabelecida em lei aos pacientes/usuários de planos de saúde
É imprescindível a proteção assistencial de 48 milhões de pacientes/usuários do sistema de saúde suplementar por meio da garantia de cumprimento dos contratos de planos de saúde. Operadoras não podem dizer não à cobertura quando seus beneficiários mais precisam – ou seja, quando necessitam se submeter a um tratamento ou procedimento indicado pelo médico. As entidades signatárias desse manifesto alertam para o risco de grave retrocesso na rede de saúde suplementar, caso o STJ (Superior Tribunal de Justiça) altere o entendimento histórico sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Rol de procedimentos: parâmetro mínimo de cobertura
O acesso a tratamentos e tecnologias de saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, mesmo nos casos em que o serviço é prestado pela iniciativa privada. A Lei de Planos de Saúde, por outro lado, determina que todos os tratamentos das doenças incluídas na CID (Classificação Internacional de Doenças) da OMS (Organização Mundial de Saúde) são de cobertura obrigatória.
A mesma norma indica de maneira explícita os procedimentos cuja exclusão da cobertura é permitida – a saber, tratamentos ou cirurgias experimentais, procedimentos, órteses e próteses para fins estéticos, medicamentos importados não nacionalizados, dentre outros.
Isso significa que o consumidor tem o direito a todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos para tratamento das doenças listadas pela OMS, desde que indicados pelo médico que lhe assiste, sendo vedadas quaisquer restrições de coberturas exceto as expressamente previstas na própria Lei.
É nesse espírito que a ANS edita o chamado Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde. Esta lista é um parâmetro mínimo ou exemplificativo desde suas edições iniciais nos anos 2000. Isso significa que, nos últimos vinte anos, as negativas de cobertura baseadas na ausência de determinado procedimento no rol têm sido majoritariamente caracterizadas como abusivas.
Mudar esse entendimento histórico coloca em risco a assistência adequada à saúde dos pacientes e a autonomia dos médicos, que são as únicas autoridades sanitárias com prerrogativa para determinar o melhor tratamento para cada pessoa.
Decisões do Poder Judiciário não prejudicam financeiramente as operadoras de planos de saúde
Não há risco econômico ou de colapso financeiro às operadoras diante da manutenção do entendimento de que o rol é o exemplificativo. O rol de procedimentos vem sendo entendido há décadas como exemplificativo e as operadoras continuam apresentando lucros, majorados durante a pandemia.
Por outro lado, é evidente a assimetria entre o poder econômico das empresas e os consumidores. Para o consumidor, o impacto de uma interpretação restritiva do rol seria profundo. Além da mensalidade do plano de saúde, reajustes anuais, por faixa etária e por sinistralidade, haveria custos imprevisíveis e incalculáveis de tratamentos e procedimentos nos momentos de maior necessidade e vulnerabilidade.
Os argumentos de equilíbrio econômico das empresas não podem ser utilizados em prejuízo da saúde dos pacientes. Ao contrário da lógica do atendimento necessário ao paciente, que está legislada e devidamente garantida por nosso Poder Judiciário, os aspectos econômicos ainda carecem de transparência.
Pela defesa da manutenção do entendimento histórico da Corte
As entidades signatárias:
● Confiam que o Poder Judiciário, cumprindo seu papel institucional de garantia de justiça social e regras justas, continuará protegendo os pacientes-usuários de planos de saúde e a autonomia dos médicos – as únicas autoridades sanitárias capazes de determinar a pertinência de um tratamento ou procedimento;
● Defendem que o rol de cobertura da ANS é um parâmetro mínimo que deve ser entendido como exemplificativo;
● Alertam para o retrocesso e o efeito desastroso que a limitação de cobertura pode ter sobre os consumidores nos momentos de maior necessidade, em que se encontram especialmente desprotegidos e vulneráveis diante do poder das operadoras.
Brasil, 21 de outubro de 2021.
Associação Médica Brasileira (AMB)
Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
Fundação Procon
Ordem dos Advogados do Brasil (OAB-SP)
Promotoria da Saúde de São Paulo
Também são signatárias e apoiam o Manifesto:
Associações Médicas Estaduais
Associação Catarinense de Medicina
Associação Médica de Brasília
Associação Médica de Minas Gerais
Associação Médica de Pernambuco
Associação Médica de Roraima
Associação Médica de Tocantins
Associação Médica do Mato Grosso do Sul
Associação Médica do Paraná
Associação Médica do Rio Grande do Sul
Associação Paulista de Medicina
Sociedade Médica de Sergipe
Sociedade Médica do Estado do Rio de Janeiro
Sociedades de Especialidades Médicas
Academia Brasileira de Neurologia
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica
Associação Brasileira de Medicina de Tráfego
Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação
Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Associação de Medicina Intensiva Brasileira
Associação Médica Homeopática Brasileira
Associação Nacional de Medicina do Trabalho
Colégio Brasileiro de Cirurgiões
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Federação Brasileira de Gastroenterologia
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular
Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina Laboratorial
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Sociedade Brasileira de Radioterapia
Outras entidades apoiadoras
Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública do Estado de São Paulo
Fórum dos Procons Paranaenses
Instituto Oncoguia
Procon Estadual de Pernambuco
Associação das Donas de Casa da Bahia
Associação das Donas de Casa, dos Consumidores e da Cidadania de Santa Catarina
Defensoria Pública do Estado da Paraíba
Instituto Defesa Coletiva Procon Municipal de Caruaru-PE
Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria Pública de Alagoas
