A oncologia atual não busca apenas a cura da doença, mas a preservação da dignidade e da estética da mulher, assegurando que o processo de superação do câncer ocorra com o menor impacto possível na rotina e autoestima da paciente. O tratamento moderno do câncer de mama é planejado de forma individualizada, levando em conta a biologia do tumor e as condições de saúde da paciente. Além da cirurgia, o arsenal terapêutico conta com a quimioterapia, a radioterapia, a hormonioterapia e as terapias alvo.
Um dos grandes avanços na cirurgia do câncer de mama (mastectomia total) é a biópsia do linfonodo sentinela, a íngua que inicialmente drena estes tumores. A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO, na sigla em inglês), uma das mais respeitadas organizações médicas internacionais a orientar decisões no tratamento de pacientes com câncer em diversas partes do mundo, passa a recomendar novas diretrizes (guidelines) para cirurgia do linfonodo sentinela em câncer de mama.
A orientação da ASCO vai beneficiar 20% das pacientes com câncer de mama com a recomendação de não realização da biópsia, quando o procedimento não se mostrar necessário. O consenso sobre a nova guideline da ASCO foi publicado em abril de 2025 no Journal of Clinical Oncology. O resultado do trabalho, descrito no artigo “Biópsia de linfonodo sentinela em câncer de mama em estágio inicial: Atualização das diretrizes da ASCO”, reuniu 18 pesquisadores renomados de várias nacionalidades
Nova diretriz mundial revê a necessidade da cirurgia de linfonodo sentinela.
Com a participação de pesquisadores de renomadas universidades, institutos e centros médicos dos Estados Unidos, do Canadá e da Nigéria, a nova guideline se destaca também pela contribuição da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e pela pluralidade de opiniões na discussão das evidências atuais sobre o tema.
O mastologista Henrique Lima Couto, coordenador do Departamento de Imagem da Mama da SBM e único especialista brasileiro a validar as discussões sobre as diretrizes, estima que 20% das pacientes serão beneficiadas com a recomendação de não realização da cirurgia nos casos em que o procedimento se comprove facultativo.
A nova diretriz representa um processo árduo de um ano e meio, iniciado em dezembro de 2023, que se encerra agora com esta publicação”, afirma o mastologista Henrique Lima Couto. Nesse período, o painel de especialistas, no qual se inclui o representante da SBM, realizou a revisão sistemática de ensaios clínicos controlados randomizados.
Também foram feitas revisões externas, respondidas mais de 200 perguntas de especialistas renomados, acrescentados dados e recomendações por revisores externos para que o documento se apresentasse coeso e robusto em todo o seu teor”, ressalta.
Quem não deve fazer a biópsia de linfonodo sentinela
Por estar intimamente relacionado ao câncer de mama, a recomendação recorrente, antes da publicação da nova diretriz da ASCO, era a retirada dos linfonodos localizados na axila da paciente, diante do diagnóstico de um carcinoma invasivo, por meio de biópsia.
Entre as mulheres submetidas à cirurgia de linfonodo sentinela, 10% evoluem com dor crônica, alteração de sensibilidade, dificuldade de movimentação do ombro ou algum grau de inchaço do braço, o chamado linfedema”, pontua Lima Couto sobre os efeitos colaterais do procedimento.
A nova diretriz para biópsia do linfonodo sentinela traz alterações importantes para pacientes diagnosticadas com câncer de mama. “Agora, os especialistas têm como opção não realizar a biópsia de linfonodo sentinela. A partir da publicação, a ASCO recomenda fortemente que as mulheres com tumores luminais, grau histológico 1-2, que se caracterizam por apresentar receptores hormonais positivos, com menos de dois centímetros, que tenham axila clinicamente negativa, também negativa ao ultrassom, e que serão submetidas a tratamento conservador da mama, não façam a cirurgia da biópsia do linfonodo sentinela”, diz o mastologista.
O grupo beneficiado com a nova recomendação envolve pacientes na pós-menopausa, que tenham idade igual ou superior a 50 anos e sejam submetidas à radioterapia da mama e que irão seguir com hormonioterapia. “Para mulheres com mais de 65 anos, a radioterapia é também opcional, desde que sejam tratadas com hormonioterapia”, reforça.
Para o coordenador do Departamento de Imagem da Mama da SBM, as novas recomendações são um marco histórico. “Pela primeira vez, uma sociedade internacional de peso recomenda abandonar a cirurgia axilar para um grupo específico de mulheres com câncer de mama invasor sem ter que aumentar ou compensar com tratamento radioterápico ou sistêmico adicional”, destaca Henrique Lima Couto. “Trata-se de um avanço da ciência para as pacientes e para a comunidade médica envolvida no tratamento do câncer de mama, e que conta com a participação da Sociedade Brasileira de Mastologia”, conclui.
Pesquisa do linfonodo sentinela minimiza efeitos colaterais
O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo (ou grupo de linfonodos) para onde o câncer tem mais probabilidade de se espalhar a partir do tumor primário. Ele atua como uma espécie de “sentinela”, ou seja, alerta sobre uma possível disseminação do câncer pelo sistema linfático.
O uso de técnicas como a pesquisa do linfonodo sentinela tem contribuído para minimizar os efeitos colaterais e otimizar a recuperação das pacientes. Esse tipo de biópsia também pode confirmar a presença ou não de metástase, orientando melhor o tratamento.
Esta técnica da medicina nuclear ajuda a determinar a presença do linfonodo sentinela em pacientes com câncer de mama – este é o linfonodo para o qual as células cancerosas da mama têm mais probabilidade de se espalhar primeiro. A pesquisa de linfonodo sentinela envolve a injeção de um traçador radioativo no local do tumor, seguido da identificação e remoção do linfonodo sentinela para análise patológica”, diz Cristina Matushita, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN).
Este procedimento é indicado, muitas vezes, para poupar a paciente de tratamentos complementares como a radioterapia. O objetivo é minimizar os efeitos colaterais do tratamento oncológico. A pesquisa do linfonodo sentinela é amplamente defendida e praticado pelo Prof. Dr. José Carlos Sadalla, especialista em Mastologia e Oncoginecologia.
Antigamente, a cirurgia oncológica frequentemente exigia o esvaziamento axilar completo, o que consistia na retirada de todos os gânglios da axila, procedimento que muitas vezes resultava em inchaço crônico do braço (linfedema), dor e limitação de movimentos”, comenta o médico.
A técnica do linfonodo sentinela permite identificar o primeiro gânglio a receber a drenagem linfática da mama — ou seja, o primeiro local para onde as células cancerígenas poderiam se espalhar.
Durante a cirurgia, esse linfonodo é identificado por meio de um corante ou marcador radioativo e retirado para análise. Se ele estiver livre da doença, o cirurgião pode preservar os demais gânglios, poupando a paciente de sequelas físicas e garantindo uma recuperação muito mais rápida e funcional”, explica.
Cirurgia pode ser conservadora ou envolver a retirada total da mama
A indicação de cirurgia do câncer de mama depende do estágio em que a doença foi diagnosticada. De maneira geral, a maioria das pacientes passa por esse procedimento, ainda que com objetivos distintos.
Essa definição com relação ao tipo de cirurgia mais indicado fica a cargo do cirurgião oncológico ou do mastologista e de sua equipe, que avaliam cuidadosamente a extensão da doença e quais são as medidas de tratamento a serem adotadas.
O cirurgião oncológico Rodrigo Nascimento Pinheiro, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). ressalta que é importante contar com o acompanhamento de profissionais qualificados, em centros oncológicos de referência para o tratamento do câncer de mama:
Há diferentes tipos de cirurgia do câncer de mama. A definição ocorre de acordo com o objetivo do procedimento e com as condições – tanto da paciente, quanto do tumor – haverá uma cirurgia mais adequada”, explica.
Mastectomia conservadora
Na maior parte dos casos, o tratamento envolve a retirada completa da mama, incluindo todo o tecido mamário. No caso da chamada mastectomia radical, podem ser removidos outros tecidos próximos como os músculos que se localizam abaixo da mama com os gânglios axilares – geralmente indicada para grandes tumores em que já há ínguas comprometidas ou o risco de disseminação é elevado.
Já a cirurgia conservadora é conhecida como mastectomia parcial ou segmentar, mas também é chamada de lumpectomia ou quadrantectomia. A quantidade de tecido mamário removido varia de acordo com o tamanho e localização do tumor, além de outros fatores, como a probabilidade de dissipação de células tumorais.
Na prática, se dá pela retirada do segmento ou do setor da mama onde está localizado o tumor. Neste caso, o cirurgião oncológico deve extrair o tumor com uma porção de tecido saudável adjacente, como margem de segurança.
Detecção em fases iniciais eleva as chances de cura para 95%
Embora o objetivo seja descobrir a doença antes de qualquer sintoma, o especialista elenca sinais que devem levar a mulher ao consultório. O sintoma mais comum da doença é o surgimento de um nódulo no seio, geralmente detectado durante o autoexame ou em uma consulta de rotina. Além do caroço no seio, existem outros sinais de alerta aos quais é importante estar atenta.
“Além da presença de nódulos endurecidos e geralmente indolores, é preciso atenção a alterações na pele da mama, como vermelhidão ou aspecto semelhante à casca de laranja, retrações do mamilo e saídas espontâneas de líquido pelo mamilo, especialmente se for sangue ou um líquido transparente. A presença de pequenos caroços nas axilas ou no pescoço também são indicadores que demandam investigação clínica aprofundada”.
O Prof. Dr. José Carlos Sadalla reforça que a prevenção secundária, baseada no diagnóstico precoce, continua sendo o pilar fundamental para o sucesso terapêutico, permitindo que as intervenções sejam menos agressivas e mais eficazes.
A prevenção do câncer de mama envolve tanto o controle de fatores de risco quanto a realização periódica de exames. Manter uma dieta equilibrada, praticar atividades físicas e evitar o consumo excessivo de álcool são medidas que auxiliam na redução da probabilidade de desenvolvimento da doença.
No entanto, para as mulheres acima dos 40 anos, a mamografia anual é indispensável. O Dr. Sadalla explica que o autoexame é importante para o autoconhecimento, mas não substitui os exames de imagem, que são capazes de identificar lesões milimétricas, muitas vezes não palpáveis, garantindo chances de cura que superam os 95% quando o tratamento é iniciado precocemente.
Palavra de Especialista
Câncer de mama na mira da medicina nuclear
Embora a mamografia seja o principal método de rastreamento para o câncer de mama, especialmente em mulheres assintomáticas, a medicina nuclear é cada vez mais relevante para examinar essa patologia.
Por Cristina Matushita*
E essa importância da medicina nuclear no enfrentamento ao câncer de mama se dá desde a detecção até o monitoramento da enfermidade. Diversas técnicas são usadas em casos específicos, como parte do estadiamento ou na identificação de metástases, quando há suspeita de disseminação do câncer de mama.
A seguir, apresento algumas delas:
1. Cintilografia óssea: Em alguns casos, o câncer de mama pode se espalhar (metastatizar) para os ossos. A cintilografia óssea é um exame que envolve a injeção de um traçador radioativo na corrente sanguínea. Esse traçador é absorvido pelos ossos, permitindo a detecção de áreas de aumento de atividade metabólica e a presença de metástases ósseas;
2. Pesquisa de linfonodo sentinela (SN): Esta técnica da medicina nuclear ajuda a determinar a presença do linfonodo sentinela em pacientes com câncer de mama – este é o linfonodo para o qual as células cancerosas da mama têm mais probabilidade de se espalhar primeiro. A pesquisa de linfonodo sentinela envolve a injeção de um traçador radioativo no local do tumor, seguido da identificação e remoção do linfonodo sentinela para análise patológica;
3. PET/CT: A tomografia por emissão de pósitrons (PET) combinada com tomografia computadorizada (CT) é uma técnica que utiliza traçadores radioativos para avaliar a atividade metabólica das células no corpo. O PET/CT é uma ferramenta útil no diagnóstico, estadiamento e monitoramento do câncer de mama em situações específicas. Detalho esses usos a seguir:
Estadiamento do câncer
O PET/CT é frequentemente utilizado para determinar o estágio do câncer de mama, especialmente para avaliar a extensão da doença e a presença de metástases em outros órgãos. Isso é particularmente relevante para determinar se o câncer se espalhou para órgãos distantes, como pulmões, fígado, ossos ou cérebro;
Avaliação da resposta ao tratamento
O PET/CT monitora a resposta ao tratamento em pacientes com câncer de mama metastático ou localmente avançado. O exame auxilia os médicos a avaliar o quanto o tumor está respondendo à terapia, orientando decisões sobre tratamento subsequentes;
Determinação da extensão do envolvimento ganglionar
O PET/CT identifica gânglios linfáticos afetados em pacientes com câncer de mama, o que é importante para determinar a extensão da disseminação do câncer. Os gânglios linfáticos positivos podem afetar as opções de tratamento e prognóstico;
Identificação de recorrências
O PET/CT detecta recorrências do câncer de mama após o tratamento inicial. Isso é importante para avaliar se o câncer voltou e, se sim, onde ele se encontra no corpo;
Avaliação de massas ou anormalidades suspeitas
Em alguns casos, o PET/CT avalia massas ou anormalidades suspeitas na mama ou na área circundante. Isso pode ser especialmente útil em situações em que outros exames de imagem, como a mamografia, são inconclusivos.
A escolha do exame ou técnica a ser usada depende da situação clínica da paciente e das recomendações do médico, que levarão em consideração fatores como a idade da paciente, histórico médico e características da lesão mamária.
Cristina Matushita é vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN).
