Planos de saúde vão oferecer 18 novos procedimentos a partir de 2018

A nova lista de cobertura passa a valer a partir do dia 2 de janeiro e atenderá 42,5 milhões de beneficiários que possuem planos de assistência médica e 22,6 milhões com planos exclusivamente odontológicos. O Rol é obrigatório para todos os planos de saúde contratados a partir da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, os chamados planos novos, ou aqueles que foram adaptados à lei. A lista de procedimentos cobertos pelos planos de saúde é atualizada a cada dois anos para garantir o acesso ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento das doenças através de técnicas que possibilitem o melhor resultado em saúde, sempre obedecendo a critérios científicos comprovados de segurança, eficiência e efetividade.

Uma grande novidade é que foi incluído um medicamento para tratamento de esclerose múltipla, e ampliada a lista de remédios contra o câncer a serem ministradas. “Esse é um novo capítulo dessa relação que não é muito amistosa. “Hoje um plano de saúde é fundamental para a segurança da família brasileira. Contudo, os consumidores de planos de saúde vêm há um bom tempo sofrendo por conta das ilegalidades dos planos de saúde”, afirma Gilberto de Jesus da Rocha Bento Júnior, advogado, contabilista e sócio da Bento Jr. Advogados. Especializado em direito tributário, direito empresarial, direito processual, empreendedorismo e direito constitucional.

Segundo ele, as irregularidades mais comuns ligadas à cobertura do planos são negativas dos pagamentos de Próteses, Cirurgias, Exames e Internações; reajustes e cláusulas abusivas e reembolsos limitados e rejeitados. “Por mais que as notícias sejam positivas, é preciso ficar atento, pois, muitas vezes os abusos  e negativas poderão ocorrer. O fato é que, quando o assunto é saúde, hospital, doença, as pessoas tende a ficar mais fragilizadas, precisam de apoio, suporte, e quando percebem que terão de enfrentar um problema com o plano de saúde, nasce um sentimento ruim, sente-se lesadas”, afirma o advogado.

O especialista ensina como agir nesses casos:

Negativa de atendimento

Uma das práticas ilegais do plano de saúde é informar ao paciente que não pagará uma prótese, não permitirá uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para não autorizar que o paciente faça uma internação de emergência.

A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, então a operadora usa prática ilegal, podendo dizer até que é má-fé.

Até em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

A partir de 2014 todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer.

Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.

Aumentos abusivos

Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando ônus injusto aos consumidores.

Nos tribunais, as decisões têm proibido tais aumentos e obrigado às operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais.

Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contato. Sob o “argumento” de que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir.

Nesses casos os tribunais têm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que proíbe o plano de saúde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos.

Sinistralidade

Outro problema comum é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Na prática, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde podem ser resolvidos por meio de ações judiciais, temos tido muitas experiências positivas em nosso escritório, pois além de um dedicado trabalho jurídico é muito satisfatório poder trazer tranquilidade aos consumidores que precisam de amparo médico.

Confira os principais procedimentos incorporados no Rol:

Acesse a lista completa de incorporações do Rol
A diretora de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Karla Coelho, explica que a atualização do Rol é um avanço importante para os beneficiários de planos de saúde e os critérios de revisão devem estar em constante evolução, sem, contudo, perder de vista a preocupação com a sustentabilidade do setor e a suficiência e disponibilidade de recursos. “Os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos coletivos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes. Todavia, é importante ressaltar que a inclusão de tecnologias é sempre precedida de avaliação criteriosa, alinhada com a política nacional de saúde, e contempla, além das evidências científicas, a necessidade social e a disponibilidade de recursos”, destaca. “A existência de rede prestadora, a facilidade de utilização, manuseio, obtenção e disponibilização da tecnologia, insumos e matérias-primas são aspectos relevantes considerados quanto à incorporação dos procedimentos”, detalha.

A diretora ressalta que a decisão pela inclusão também leva em consideração a prevalência de doenças na população. “No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis possuem alta carga e impactam significativamente nos problemas de saúde em razão da mortalidade, morbidade e custos. A adoção da carga de doença como um dos elementos considerados na revisão, portanto, traz importantes subsídios para a tomada de decisão nesse processo”, avalia.

A REVISÃO DO ROL

A revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde faz parte de um processo contínuo e periódico realizado pelaANS. O normativo que atualiza a lista de coberturas foi elaborado após extensa discussão realizada no âmbito do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde), composto por representantes do governo, do setor de saúde suplementar e de órgãos de defesa do consumidor e depois passou por consulta pública para manifestação de toda a sociedade.

“As revisões periódicas são antecedidas por amplos debates com representantes de todo o setor. Entre novembro de 2016 e março de 2017, realizamos 15 reuniões para discutir o assunto”, informa a diretora. Até o final do ano, a ANSformará um Grupo Técnico específico para propor melhorias na revisão do Rol. A ideia é discutir e aperfeiçoar o processo de incorporação para que se torne ainda mais qualificado e adequado ao cenário do país, especialmente no contexto do rápido envelhecimento populacional e custos crescentes relacionados à saúde.

As considerações técnicas a respeito de cada uma das propostas estão disponíveis no portal da ANS. Confira aqui.

CONSULTA PÚBLICA

A Consulta Pública nº 61 ficou disponível no período de 27/06/2017 a 26/07/2017 e recebeu 5.259 contribuições online, sendo 53% de consumidores, 26% de contribuintes que se identificaram como ‘outros’, 13% de prestadores de serviço, 4% de servidores públicos, 3% de operadoras de planos de saúde e 1% de gestores. A maior parte das contribuições válidas recebidas refere-se à inclusão de procedimentos (50%), seguida por alteração de diretriz de utilização (44%). Das sugestões efetuadas via consulta pública, foram acatados para inclusão três novos procedimentos. Outros dois procedimentos já constantes no rol tiveram suas diretrizes de utilização alteradas para que sejam utilizados em pacientes que mais se beneficiarão com o uso das tecnologias.

“Essa etapa é importante pois abre a possibilidade para que toda a sociedade se manifeste sobre a cobertura obrigatória. É o principal momento para a participação dos beneficiários nesse processo. A participação social é um instrumento fundamental para a construção das políticas públicas de saúde”, destaca a diretora Karla Coelho. As contribuições enviadas foram analisadas quanto à sua pertinência e conformidade com o regramento legal. Procedimentos e tecnologias cuja exclusão de cobertura esteja prevista na Lei nº 9.656/98 não foram analisados.

As considerações técnicas efetuadas pela ANS sobre as propostas enviadas via consulta pública também estão disponíveis para consulta. Acesse aqui. Veja no infográfico abaixo a distribuição das contribuições:

PERGUNTAS E RESPOSTAS

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS 2018

1. O QUE É O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE? É a listagem mínima de procedimentos (consultas, exames e tratamentos) que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos beneficiários.

2. QUEM TEM DIREITO ÀS COBERTURAS PREVISTAS NO ROL? Os beneficiários de planos novos, ou seja, aqueles que foram contratados a partir de janeiro de 1999, ou adaptados à legislação.

3. QUAL É A PRINCIPAL VANTAGEM DA ATUALIZAÇÃO DO ROL PARA OS CONSUMIDORES? A principal vantagem é ter acesso a procedimentos atuais, uma vez que as tecnologias evoluem, mas com segurança e efetividade comprovadas.

4. QUANTOS PROCEDIMENTOS FORAM INCLUÍDOS NA REVISÃO DO ROL QUE ENTRA EM VIGOR EM 2/1/2018? Foram incluídos 18 novos procedimentos e ampliada a cobertura para outros sete procedimentos, incluindo oito medicamentos orais contra o câncer. Destes, alguns contam com Diretrizes de Utilização, que relacionam cobertura à segurança e efetividade dos procedimentos. Com isso, o novo Rol passa a contar com 3.329 procedimentos. Acesse aqui a lista completa de procedimentos.

5. COMO É FEITA A REVISÃO DO ROL? A revisão do Rol de Procedimentos da ANS é realizada a cada dois anos, no âmbito do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE), formado por representantes de órgãos de defesa do consumidor, prestadores de serviços, operadoras de planos de saúde, conselhos e associações profissionais, representantes de beneficiários, dentre outras entidades. Depois de discutida no COSAÚDE, a proposta final de revisão é submetida à Consulta Pública, sendo disponibilizada na página eletrônica da Agência para o recebimento de comentários, críticas e sugestões. Após a análise da consulta pública, a Diretoria Colegiada da ANS delibera sobre as novas incorporações.

6. QUE CRITÉRIOS BASEIAM A DECISÃO DE INCORPORAÇÃO? Os princípios norteadores das revisões são as avaliações de segurança e efetividade dos procedimentos, a disponibilidade de rede prestadora e os custos para o conjunto de beneficiários de planos de saúde. Para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia das intervenções. Deste modo, os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de avaliação de tecnologias em saúde.

7. A AMPLIAÇÃO DE COBERTURA PODE LEVAR AO AUMENTO NAS MENSALIDADES DOS PLANOS? Como é feito todos os anos, após a publicação da Resolução Normativa que amplia o Rol, a inclusão das novas coberturas é avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro, este será avaliado no cálculo do reajuste do ano seguinte.

8. QUANDO SERÁ A PRÓXIMA REVISÃO DO ROL? Os trabalhos de pesquisa para a revisão do Rol são contínuos. A partir da publicação do Rol 2018, os trabalhos para a nova revisão já se iniciam.

9. AS OPERADORAS QUE NÃO CUMPRIREM O ROL SERÃO PUNIDAS? COMO? Sim. As multas previstas para as operadoras que não cumprirem a cobertura obrigatória é de R$ 80.000,00 por infração cometida.

10. COMO O CONSUMIDOR PODE DENUNCIAR UMA OPERADORA QUE NÃO ESTÁ CUMPRINDO O ROL DE PROCEDIMENTOS? O consumidor deve entrar em contato com a ANS e fazer a reclamação. Os canais de atendimento são:
· Disque ANS: 0800 701 9656 – atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados)
· Portal da ANS: www.ans.gov.br – Central de Atendimento ao Consumidor, disponível 24 horas por dia
· Núcleos da ANS: Atendimento presencial de segunda a sexta-feira, das 8h30 às 16h30 (exceto feriados), em 12 cidades localizadas nas cinco regiões do Brasil

11. A SOCIEDADE PODE PARTICIPAR CONTRIBUINDO COM SUGESTÕES PARA INCLUSÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS? DE QUE MANEIRA? Sim, toda a sociedade pode participar da consulta pública que antecede a divulgação da resolução normativa com a atualização do Rol de Procedimentos. A ANS sempre divulga no site os prazos para contribuições, bem como informações relativas à participação dos interessados.

12. COMO SABER SE O PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESTÁ NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIO DETERMINADO PELA ANS? A agência disponibiliza no site uma ferramenta para consulta dos procedimentos:
http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir/como-e-elaborado-o-rol-de-procedimentos/consultar-se-procedimento-faz-parte-da-cobertura-minima-obrigatoria.