Como evitar as sequelas da prematuridade

Estima-se que 15 milhões de bebês nascem antes do tempo todos os anos, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Os avanços da Medicina Neonatal permitiram um aumento da taxa de sobrevivência dos prematuros, que pode chegar aos 80%. Mas os desafios da prematuridade são muitos e continuam depois da alta hospitalar.

De acordo com a idade gestacional do nascimento e do desenvolvimento, os recém-nascidos podem apresentar complicações e sequelas para o resto da vida. O parto prematuro pode causar atrasos em diversos níveis no neuro-desenvolvimento e deixar sequelas físicas com consequente incapacitação, como dificuldade de aprendizado.

Neste mês é celebrado o Novembro Roxo, período dedicado à informação e conscientização sobre a prematuridade, que ainda é uma das principais causas de mortalidade neonatal no Brasil, segundo o Ministério da Saúde. A data de 17 de novembro é marcada como Dia Mundial da Prematuridade e sensibiliza a população para o tema.

Quanto maior a prematuridade, maiores os impactos no recém-nascido. Abaixo de 30 semanas, o bebê precisará de cuidados intensivos de suporte para respiração, nutrição e controle de processos infecciosos”, ressalta a médica Roberta Serra, que faz parte da equipe médica de assessoria em neonatologia da Coordenação Materno-Infantil da Superintendência de Unidades Próprias e Pré-hospitalares da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.

Estima-se que metade dos prematuros apresenta algum tipo de déficit motor. A boa notícia é que em cerca de 40 a 80% dos casos essas alterações podem desaparecer até os dois anos de idade. “Em geral, observamos dificuldades com a postura, motricidade fina e grossa, coordenação, equilíbrio e reflexos”, diz a fisioterapeuta Walkíria Brunetti, profissional com mais de 30 anos de atendimento à prematuros.

Prematuros podem apresentar dificuldades no processamento sensorial

Quanto maior a prematuridade, maior a chance de apresentar atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. “É preciso levar em consideração a idade biológica da criança a contar pelas semanas que nasceu e não apenas pela data de nascimento”, destaca a fisioterapeuta.

De acordo com Walkíria,é preciso estar atento às morbidades que resultam do nascimento prematuro, como os problemas na integração sensorial. “O processamento sensorial, ou seja, das sensações, é a capacidade do cérebro em receber e interpretar os nossos sentidos. Embora os mais conhecidos sejam o tato, olfato, paladar, audição e visão, temos mais dois sentidos”.

“O sistema proprioceptivo está ligado à capacidade que o corpo tem de avaliar em que posição se encontra para manter o equilíbrio parado, em movimento ou para realizar esforços. Por fim, temos o sistema vestibular, cujas funções são detectar o movimento e a posição da cabeça, controlar a posição do corpo e o movimento dos olhos, além de facilitar a orientação espacial”, explica Walkíria.

Cérebro imaturo

“A parte sensorial começa a se desenvolver aos quatro meses de gestação. É nessa fase que o bebê começa a desenvolver todas as suas estruturas encefálicas responsáveis pelas conexões com o sistema sensorial. Porém, o bebê que nasce antes do tempo tem um cérebro imaturo. Isso significa que o órgão não está pronto para realizar o processamento sensorial”, diz a especialista.

Ambiente estressante
Além da imaturidade do cérebro, problemas na integração sensorial em prematuros estão ligados à hipóxia (falta de oxigênio), lesões cerebrais e os fatores ambientais relacionados ao à UTI neonatal.

Atualmente, os grandes centros de referência em medicina neonatal contam com recursos que amenizam as questões da integração sensorial. Entretanto, os bebês prematuros apresentam marcadores de estresse elevados, como aumento da frequência cardíaca e diminuição da saturação de oxigênio.

“O estresse nos prematuros está ligado a longa estadia na UTI, à superestimulação sensorial, com luzes brilhantes, ruídos, manuseio, além dos procedimentos de cuidados, como punção venosas e procedimentos mais invasivos”, diz Walkíria.

Desorganização das sensações

De acordo com Walkíria, quando o bebê chega em casa, há uma desorganização das sensações pelos motivos citados.

“Um bebê prematuro com problemas sensoriais pode sentir-se agredido com o ato de ser embalado no colo. Uma canção de ninar pode soar como um trovão e uma simples lâmpada pode parecer um holofote de um estádio de futebol. Ou seja, as sensações que para nós são normais, podem incomodar muito esses bebês”.

Por isso, é fortemente indicado que os pais façam um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar. Nesse time, estão os fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, voltados para a neurologia.

“A recomendação para melhorar o processamento sensorial é a terapia de integração sensorial. A finalidade é que a criança possa se organizar e interpretar os estímulos e dar uma resposta mais adaptativa e apropriada”, ressalta Walkíria.

Tratamento precoce
É importante lembrar que o tratamento precoce é essencial e deve ser feito nos primeiros dois anos de idade, para aproveitar a neuroplasticidade, mais intensa na primeira infância.

“Graças a essa capacidade do cérebro, a terapia de integração sensorial cria novas conexões entre os neurônios que irão contribuir para aprimorar as respostas aos estímulos sensoriais, levando a uma melhora importante do quadro”, finaliza Walkiria.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), bebês que nascem antes de completar 37 semanas são considerados prematuros ou pré-termo. A prematuridade é um fator de risco importante para problemas no neurodesenvolvimento.

De acordo com Walkíria Brunetti, fisioterapeuta com mais de 30 anos de atuação na área de neurologia infantil, quando o bebê nasce antes do tempo, uma das principais preocupações é acompanhar os marcos motores do desenvolvimento, como se sentar, engatinhar e andar, por exemplo.

“O parto prematuro interrompe o desenvolvimento e o crescimento do cérebro na vida intrauterina. Com isso, a parte neurológica de um bebê pré-termo é mais vulnerável a anormalidades que podem levar a atrasos no desenvolvimento motor, cognitivo e até mesmo comportamental”, diz Walkíria.

Expectativa Real
“Contudo, para avaliar de forma precisa e coerente o desenvolvimento de um bebê prematuro, é preciso fazer a correção da idade gestacional, principalmente durante o primeiro ano de vida. Quando isso não é feito, naturalmente a criança vai parecer ‘atrasada’ se for comparada a um bebê que nasceu a termo”, reforça a especialista.

Assim, a correção da idade permite obter uma expectativa mais real do crescimento e do desenvolvimento, sem subestimar o bebê ao compará-lo com os padrões de referência. Quando não há nenhuma lesão neurológica, é comum que o neurodesenvolvimento se iguale ao de um bebê que nasceu a termo após os dois anos de idade.

Cálculo
Basicamente, a correção da idade gestacional é pensar qual a idade a criança teria se tivesse nascido de 40 semanas. “Porém, esse cálculo é útil até os dois anos de idade e seu objetivo é detectar atrasos ou déficits que precisam de estimulação precoce para serem amenizados ou sanados”, explica Walkíria.

A idade cronológica se refere aos meses de vida que a criança tem a partir da data de seu nascimento. A idade corrigida é calculada subtraindo os meses de prematuridade da idade cronológica.

Exemplo
A idade corrigida de um bebê de 11 meses que nasceu com 28 semanas de gestação, seria de 8 meses. O cálculo feito é o seguinte, partindo de 40 semanas:

40 – 28 = 12 semanas. As 12 semanas reduzidas a meses seriam correspondentes a 3 meses. Portanto, 11 – 3 = 8

Janela de Oportunidade

“Todos os atrasos e déficits que o prematuro possa apresentar precisam ser tratados de forma precoce, nos dois primeiros anos de vida. A razão está na capacidade do cérebro em fazer novas conexões neurais para adquirir novas habilidades. Chamamos isso de neuroplasticidade. Até os dois anos de idade, a chance de corrigir o atraso é muito maior”, reforça Walkíria.

Bebês prematuros podem ter problemas de coração

Você sabia que existe uma relação direta entre o nascimento precoce e a saúde do coração? Um estudo recente apontou que adultos jovens que nasceram em prematuridade extrema são mais suscetíveis a sofrerem de hipertensão arterial na vida adulta e, consequentemente, entrando para o grupo de risco de sofrerem de doenças cardíacas.

Mais de 200 adultos, nascidos entre 1991 e 1992 com menos de 28 semanas e abaixo de 1kg, foram acompanhados pelo Victorian Infant Collaborative Study. O estudo constatou que esses adultos tinham quase o dobro de chance de sofrer de pressão alta quando comparados aos que nasceram no tempo normal.

E isso tem um porquê. A médica cardiologista pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria Renata Isa Santoro explica que o coração do bebê tem função e estrutura diferentes dentro e fora do útero:

Quando ainda está no ventre materno, o coração do bebê possui uma estrutura muito importante e imprescindível para a vida, que se chama ducto arterioso. Ele é como uma ponte que conduz de 80 a 85% da quantidade de sangue que vai do lado direito do coração para o lado esquerdo e para a aorta (artéria de maior importância no nosso organismo). Checar o bom funcionamento desta estrutura é de grande importância durante a gestação”, descreve.

No útero, o oxigênio vem da mãe, passa pela placenta e pelo cordão umbilical e, em seguida, viaja para o coração do feto por meio do ducto venoso. Assim que chega ao coração, o sangue é bombeado para o resto do corpo através de vasos muito importantes. Um desses vasos é o ducto arterioso.

“Mas, assim que o bebê nasce, sua primeira respiração inicia mudanças na função e na maneira como o coração trabalha”, conta a cardiologista pediátrica. Uma das principais mudanças que acontece é que os ductos venoso e arterioso perdem função e, pouco a pouco, se fecham.

Mas, quando o bebê nasce prematuro, corre riscos de ter algumas complicações no coração. “Nos bebês que nascem a termo, ou seja, de nove meses, o canal arterial se contrai após o nascimento e se torna funcionalmente fechado. Em prematuros, no entanto, o fechamento do canal arterial é retardado, permanecendo aberto em aproximadamente 10% dos bebês nascidos entre 30 e 37 semanas de gestação, 80% daqueles nascidos com 25 a 28 semanas de gestação e 90% daqueles nascidos com 24 semanas de gestação.”

E se esse ducto permanece aberto e funcionando, favorece o aumento do fluxo de sangue nos pulmões predispondo a algumas doenças como edema pulmonar, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca e, posteriormente, prejudicando também outros órgãos como intestino, rins e cérebro.

“O tratamento deve ser avaliado caso a caso. Todo bebê prematuro, em especial os extremos, precisam de acompanhamento médico o resto da vida para prevenir diferentes enfermidades, como as cardiopatias”, conclui a médica.

Pré-natal é fundamental para reduzir as chances de parto prematuro

Novembro é o mês escolhido para divulgar informações importantes sobre a prematuridade por meio do movimento “Novembro Roxo”. Parte importante da prevenção do parto prematuro é o acompanhamento pré-natal adequado, o que envolve não só o número de consultas, mas também o início apropriado, que deve ocorrer assim que for descoberta a gravidez, e a qualidade do atendimento, incluindo a disponibilidade de exames laboratoriais e de imagem, identificação precoce das gestações de alto risco, continuidade da atenção assistencial até o final da gestação.

A prematuridade exige um acompanhamento contínuo e multidisciplinar que inclui o médico neuropediatra, bem como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, entre outros profissionais. “Um pré-natal de qualidade possibilita a identificação de problemas e possíveis riscos com objetivo de termos tempo oportuno para tentar alguma intervenção”, afirma a médica.

Programa no SUS de São Paulo reduz taxa de prematuridade

O Ministério da Saúde recomenda que sejam realizadas no mínimo seis consultas durante o pré-natal. De acordo com Ana Maria da Cruz, pediatra, neonatologista e médica supervisora do Parto Seguro, o acompanhamento pré-natal é essencial para evitar a prematuridade, classificada como partos realizados abaixo de 37 semanas.

É durante estas consultas que o profissional de saúde pode identificar processos infecciosos, como corrimentos e infecção urinária, alteração de pressão arterial, sangramentos e doenças sexualmente transmissíveis, que são fatores de risco para evoluir para um parto prematuro. “Se diagnosticado rapidamente, existem tratamentos eficazes para a mãe e o bebê, permitindo que a gravidez siga até o seu termo”, explica.

Presente em oito maternidades de São Paulo, o Programa Parto Seguro, gerenciado pelo Centro de Estudos e Pesquisas “Dr. João Amorim” (CEJAM) em parceria com a Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo, identificou uma taxa de 7 a 10% de prematuridade, no período de janeiro a setembro de 2020.

Gravidez na adolescência aumenta os riscos

As condições de saúde de uma adolescente ao engravidar associada à baixa idade ginecológica podem dificultam o desenvolvimento do feto. Segundo dados do Programa Parto Seguro, cerca de 15% dos partos realizados, de janeiro a setembro de 2020, são de mães com menos de 19 anos. Em adolescentes menores de 16 anos, o risco de insuficiência útero-placentária aumenta, impactando diretamente na nutrição do bebê.

É por isso, é essencial o acompanhamento adequado no pré-natal com dieta balanceada e prevenção das possíveis intercorrências na gestação como, por exemplo, o tratamento de infecções as quais as jovens mães estão propensas”, explica Ana Maria da Cruz, médica supervisora do Parto Seguro.

Além das questões biológicas, existem aspectos sociais importantes que devem ser observados durante a gravidez na adolescência, como a aceitação da família, abandono escolar e os aspectos emocionais da mãe. “A gravidez na adolescência é um fenômeno biopsicossocial. Existe a questão de o organismo estar mais propenso a doenças como infecção urinária e anemia.

Além disso, há o aspecto emocional da adolescente e crises da própria faixa etária associada à gravidez. Portanto, é fundamental um acompanhamento multidisciplinar durante o pré-natal, cuidando da jovem em toda a sua complexidade”, contextualiza a especialista.

Para a prevenção do parto prematuro, é necessário fazer o acompanhamento pré-natal adequado, para a constatação de qualquer anormalidade durante a gestação, o mais precoce possível. “A condição de saúde da gestante adolescente é um sinal importante para o profissional detectar do risco de prematuridade e tratá-la rapidamente para evitar o parto prematuro”, salienta a médica.

Nos hospitais que possuem o Parto Seguro, as mães adolescentes são acolhidas pela equipe, que oferece todo o suporte de enfermagem e cuidados para detectar os riscos da jovem durante o trabalho de parto e reduzir qualquer intercorrência.

Durante o pré-natal e o parto é essencial que a jovem tenha acompanhamento de seu parceiro ou familiares, para ganhar confiança e todos receberem a correta orientação sobre os cuidados no pré-parto, durante e pós- parto”, conclui. No momento da alta, o Programa Mãe Paulistana realiza o agendamento das consultas de acompanhamento na Unidades Básica de Saúde para mãe e o bebê.

Sobre a solução para o problema, Roberta acrescenta:

“O tratamento da prematuridade, na verdade, deveria começar na prevenção. Entretanto, levando em consideração que nem sempre será possível, inclui diversas ações que são realizadas de acordo com a idade gestacional e o peso de nascimento, os fatores de risco para infecção, presença de alterações anatômicas (doenças cardíacas, neurológicas ou intestinais, por exemplo), o desenvolvimento pulmonar e a capacidade de manter uma oxigenação adequada, bem como a capacidade de manter batimentos cardíacos e pressão arterial também dentro de valores adequados”.

Para cuidar do prematuro, a Medicina precisa vencer desafios como a fragilidade dos órgãos, principalmente do cérebro, e conseguir fazer uma recuperação nutricional ao longo das primeiras semanas de vida. Os cuidados envolvem suporte ventilatório (em que há diversos níveis de complexidade de oferta de oxigênio), suporte nutricional (oferta de nutrientes), uso de antibióticos, medicamentos para ajudar no controle dos batimentos cardíacos e da pressão arterial, para ajudar a urinar e na maturação do pulmão. Podem também ser necessários procedimentos cirúrgicos.

“São quadros complexos que exigem uma equipe profissional multidisciplinar dedicada, especializada e apaixonada e uma linha de cuidados específicos, porém bem ampla”, descreve ela. Na prematuridade, há um comprometimento emocional, de tempo e socioeconômico não só do indivíduo, como da família e também do estado como um todo.

Cuidados importantes

Para o bebê prematuro, o leite materno é o melhor nutriente. Confira alguns cuidados importantes:

1. Pausas na amamentação, observando a respiração do bebê. Os prematuros costumam cansar durante o aleitamento materno e até engasgar-se;

2. Além do contato direto com o corpo da mãe, é essencial sustentar a cabeça e o corpo da criança, em uma posição mais verticalizada;

3. Qualquer alteração, como febre, dificuldade respiratória, sucção fraca e outros o bebê deve ser encaminhado diretamente para o serviço de saúde.